La correlazione tra CCSVI e SM

Scritto il 7 Aprile 2018. Pubblicato in News.

CCSVI: uno sguardo panoramico dall’interno di una Associazione di malati

GENERALITA’

Sono circa 61.000 i malati di sclerosi multipla (SM) in Italia, in media 1 ogni 2000 abitanti, con una incidenza di 1800 nuovi casi all’anno. Si tratta di malattia cronica, invalidante e progressiva, che colpisce prevalentemente tra i 30 e i 40 anni, con manifestazioni cliniche molto variabili ma comunque altamente invalidanti, fino alla perdita di ogni autonomia. In Italia il costo sociale annuo complessivo della malattia è di circa 2 miliardi e 400 milioni di euro: da 25.000 a circa 70.000 euro annui per paziente, in funzione del grado di disabilità. Il costo umano, per i malati ed i loro familiari, è pesantissimo. Attualmente le cause della SM non sono note, anche se l’ipotesi finora dominante è quella di una etiologia multifattoriale ed una patogenesi autoimmunitaria; pertanto tradizionalmente la malattia viene curata con immunomodulatori o immunosoppressori. Questi hanno mostrato modesta efficacia sulle forme recidivanti-remittenti (particolarmente in termini di riduzione della disabilità a medio-lungo termine) e quasi nulla sulle altre forme, mentre causano importanti effetti collaterali avversi, talora anche molto gravi. I più moderni anticorpi monoclonali mostrerebbero, nelle sperimentazioni in corso, maggior efficacia, ma il loro profilo di sicurezza è problematico e necessita di ulteriori studi. I farmaci incidono in maniera sostanziale sui costi complessivi della malattia; la loro scarsa efficacia si associa ad un’alta spesa sanitaria pubblica e ad un lauto mercato per le case farmaceutiche.

“THE BIG IDEA”

Nel luglio 2006 il professor Paolo Zamboni (direttore del Centro di Malattie Vascolari della Università di Ferrara) tenne in Londra una “lecture” presso la “Royal Society of Medicine”, successivamente pubblicata con il titolo1: “The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis”. Secondo l’ipotesi del Prof. Paolo Zamboni, anomalie congenite del sistema venoso deputato al drenaggio del sangue refluo dal cervello e dal midollo spinale determinerebbero un rallentamento del flusso con stasi venosa cronica nei vasi intracranici. Ne deriverebbe un danno alla barriera ematoencefalica, causa di stravasi dal letto ematico agli spazi intercellulari di componenti proteiche e corpuscolate (comprese le emazie), con accumulo di ferro nel tessuto nervoso, stress ossidativo, conseguente flogosi cronica e successiva sclerosi, in analogia con quanto accade nei tegumenti in caso di insufficienza venosa cronica degli arti inferiori. L’ analogia è confortata da aspetti istopatologici comuni alle due situazioni: centralità di un vaso venoso rispetto alla lesione, presenza di uno strato di fibrina pericapillare, di emosiderina extracellulare, di macrofagi carichi di ferro. La riduzione del flusso cerebrale con ridotto apporto di ossigeno ai tessuti potrebbe determinare anche una degenerazione dei neuroni a cui seguirebbe l’alterazione della mielina e la reazione autoimmune nei confronti di questa. I fenomeni di autoimmunità sarebbero quindi solo un anello della catena di eventi innescati dalla alterazione vascolare, non l’aspetto patogenetico centrale.

1 Zamboni P. The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis Journal of Royal Society of Medicine – Nov 2006

LE RADICI PROFONDE DELLA “BIG IDEA”

Le pre-osservazioni del Prof. Paolo Zamboni sulla connessione tra sistema venoso cerebrale ed SM hanno una lunga storia, a partire dalle segnalazioni di Cruveilhier, anatomico francese, che nel 1839 interpreta le aree di sclerosi encefalica come risultato di microemboli. Nel 1863 Rindfleisch osserva microscopicamente vasi sanguigni dilatati al centro di ogni placca e Charcot descrive ostruzioni vascolari nella SM. Nel 1934 Putmann induce nel cane la formazione di lesioni encefaliche mediante legatura delle giugulari; nella sua pubblicazione scrive:

“The similarity between such lesions and many of those seen in cases of multiple sclerosis in man is so striking that the conclusion appears almost inevitable that venular obstruction is the essential immediate antecedent to the formation of typical sclerotic plaques.”

Nel 1950 Zimmermann e Netsky notano che le lesioni sono di origine venosa, ma non causate da piccole trombosi, come creduto da Putmann. Nel 1963 Fog, con studi su cadavere, dimostra che la direzione e la dimensione delle vene determina la forma, la direzione e la dimensione delle placche. Nel 1986 Al Shelling pubblica: “Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis”, aprendo concettualmente la strada alla “Big Idea” zamboniana. Sulla scia della connessione vascolare con la SM continuarono Allen, Adams, Kermode, Kwon e Prineas.

GLI STUDI INIZIALI DEL GRUPPO DI FERRARA

A questa lunga traccia di ricerche si ricollega Zamboni approdando, con il suo team, alla individuazione di una sindrome vascolare (Chronic cerebrospinal venous insufficiency, CCSVI), diagnosticabile mediante screening sonologico, effettuato con un apparecchio appositamente adattato allo studio dei vasi venosi del collo e del cranio, seguito da venografia mediante caterere di conferma.

Nell’ aprile 2009 il team ferrarese (con l’apporto del neurologo Salvi F. – Ospedale Bellaria di Bologna) pubblicò sul Journal of Neurosurgical Psychiatry 2 uno studio su 65 malati di SM clinicamente definita e 235 pazienti sani o con altre patologie neurologiche o vascolari, tutti sottoposti ad echo-colour-doppler (ECD) extracranico ad alta risoluzione ed a Transcranial-Colour-Coded-Sonography (TCCS), in cieco. Il TCCS-ECD è un esame non invasivo che consente di valutare il deflusso venoso cerebrale in relazione ai cambiamenti posturali ed ai gradienti pressori variabili della pompa toracica, contrariamente alle indagini con risonanza magnetica e con venografia selettiva mediante catetere. In particolare quest’ ultima fornisce ottime informazioni di carattere morfologico ma esclusivamente di natura statica.

Lo studio citato si focalizzava su 5 parametri sonologici descrittivi di possibile ostacolo al deflusso venoso. La presenza di almeno 2 parametri alterati su 5 definiva la diagnosi di CCSVI presunta, da confermare o meno con venografia selettiva; tale quadro era presente in tutti i 65 pazienti, con il riscontro venografico costante di stenosi venose, o a livello delle azygos (81%), o delle giugulari uni o bilateralmente (91%) , o di ambedue; stenosi mai presenti nel sottogruppo dei 48 controlli (tra i 235) sottoposti a venografia per patologie diverse dalla SM . Le stenosi erano del tipo ad anello, setto, atresia o, nelle Azygos, anche a tipo twisting. Non vi erano differenze significative tra soggetti SM trattati con immunomodulatori o immunosoppressori e soggetti SM non trattati, il chè deponeva contro l’ipotesi che le alterazioni potessero essere secondarie alla infiammazione dei tessuti.

Nel Settembre 2009, la International Union of Phlebology, nel suo “world meeting” di Montecarlo, produsse un “Consensus document” 3 in cui le anomalie segnalate da Zamboni furono inquadrate tra le alterazioni trunculari venose congenite, per le quali si indicava il trattamento mediante angioplastica venosa in caso di alterato deflusso.

Nel Dicembre 2009 il team Zamboni-Salvi pubblicò4 i risultati di uno studio preliminare sulla efficacia del trattamento mediante angioplastica con palloncino (PTA per gli anglosassoni, da “Percutaneous Transluminal Angioplasty”) nei 65 pazienti già oggetto dello studio diagnostico precedente. Si tratta del primo studio interventistico sulla CCSVI nella SM comparso sulla letteratura scientifica qualificata. La procedura si mostrò sicura, con minime complicanze post-intervento. Le restenosi nel periodo di osservazione si presentarono numerose nelle giugulari (47%), molto meno nelle Azygos (4%). I pazienti RR liberi da ricadute post-PTA erano il 50% contro il 27% pre-PTA (p < 0.001) e salivano al 100% nel gruppo che non manifestava restenosi venose. I pazienti con lesioni attive alla risonanza magnetica scendevano dal 50% pre-PTA al 12% post-PTA (differenza altamente significativa: p < 0.0001). In quanto alla disabilità, il punteggio al Multiple Sclerosis Functional Composite (test di disabilità fisica e cognitiva) ad un anno migliorava significativamente (p < 0.008) nelle forme recidivanti-remittenti (RR) ma non nelle progressive secondarie (SP) e nelle progressive primarie (PP). In tutte e tre le forme si registravano miglioramenti della qualità della vita (valutata con questionario QoL) dal punto di vista fisico o mentale.

2 Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Tacconi G, Dall’Ara S, Bartolomei I, Salvi F Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80:392-399.

3 Lee B.B. et al. – Diagnosis and treatment of venous malformations Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP) 2009 International Angiology – Dec. 2009 –

4 Zamboni P et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009 Dec;50(6):1348-58.e1-3

ALTRI STUDI CONFERMATIVI DELLA ASSOCIAZIONE TRA CCSVI ED SM

Successivamente altri autori hanno riscontrato l’Associazione di alto grado tra CCSVI (diagnosticata con TCCS-ECD secondo i parametri di Zamboni, con o senza conferma venografica) e la sclerosi multipla clinicamente definita.

Al Omari MH5 ha riscontrato 23/25 (92%) pazienti SM positivi sonologicamente per CCSVI, contro 0/25 controlli (p < 0,0001).

Simka M.6 ha riscontrato 64/70 (91,4%) pazienti SM positivi sonologicamente per CCSVI; 63/70 (90%) conferme venografiche.

Zivadinov R.7 ha effettuato il più ampio studio sonologico ad oggi pubblicato con campioni di controllo ed in cieco, sottoponendo ad indagine 499 soggetti, tra cui 289 SM, 163 sani (HC), 26 affetti da altre malattie neurologiche (OND) e 21 affetti da “Sindrome Clinicamente Isolata” (CSI), patologia che in circa il 50% dei casi evolve successivamente in SM.

E’ stata riscontrata una differenza altamente significativa (p < 0,001) nella prevalenza di CCSVI (criteri Zamboni) tra SM (62,5%) ed HC (25,5%) con valori di prevalenza intermedi negli altri gruppi di controllo (OND 45,8%; CIS 42,1%). La prevalenza era più elevata nelle forme progressive di SM che non nelle altre. Tra i soggetti SM ve ne erano 10 in età pediatrica, che hanno mostrato una prevalenza di CCSVI del 50%, non lontana da quella degli adulti; ciò consente di ipotizzare, con le riserve relative alla piccola dimensione del sottogruppo pediatrico, che la CCSVI sia significativamente presente anche nell’ infanzia e non sia conseguenza tardiva dell’età o della stessa SM, come da alcuni ipotizzato.

5 Al-Omari MH, Rousan LA Internal jugular vein morphology and hemodynamics in patients with multiple sclerosis. Int Angiol. 2010 Apr;29(2):115-20.

6 Simka M et al., Extracranial Doppler sonographic criteria of chronic cerebrospinal venous insufficiency in the patients with multiple sclerosis. Int Angiol 2010; 29:109–114.

7 Zivadinov R et al. Prevalence, sensitivity, and specificity of chronic cerebrospinal venous insufficiency in MS. Neurology. 2011 Jul 12;77(2):138-44. Epub 2011 Apr 13.

Metha M. (Albany Vascular Group), al Vascular Annual Meeting di Chigago (Luglio 2011)8, ha comunicato i risultati preliminari di uno studio su 125 pazienti sottoposti ad indagine sonografica e venografica. Sono state riscontrate complessivamente 230 lesioni stenosanti (90% a carico delle giugulari, 10% a carico delle vene azygos). In caso si stenosi superiore al 50% veniva effettuato l’intervento di angioplastica. I 79 soggetti sottoposti ad angioplastica sono stati oggetto di follow-up a 3 e 6 mesi: si è evidenziato un miglioramento statisticamente significativo nella disabilità (valutata con scala EDSS) per le SM RR ed un trend al miglioramento per le SP, ma non per le forme PP.

Miglioramenti significativi si sono avuti anche al test per la marcia e nella qualità della vita (valutata con questionario MSQOL-54).

In diversi pazienti sono stati registrati miglioramenti di sintomi quali i disturbi dell’equilibrio, la debolezza degli arti inferiori, l’incontinenza, le vertigini, la fatica cronica, l’intolleranza al caldo ed i deficit di memoria. Lo studio è il braccio preliminare (non in cieco e non randomizzato) del più ampio “Liberation Study”, randomizzato, controllato, in doppio cieco, che coinvolgerà 600 soggetti ed i cui risultati sono previsti per la primavera del 2012.

8 http://www.internalmedicinenews.com/news/cardiovascular-disease/single-article/symptom-improvement-observed-after-venoplasty-in-ms-patients/54f45b8130.html

Zivadinov R., Zamboni P. et al.9 hanno effettuato uno studio pilota sulla efficacia e sicurezza del trattamento (PTA) in 15 soggetti, sottoponendo un gruppo di 8 soggetti ad intervento immediato (Immediate Treatment Group, ITG) ed un gruppo di 7 ad intervento differito di 6 mesi (Delayed Treatment Group, DTG). Sono stati misurati, in ciascun gruppo, i parametri clinici, di disabilità e di impegno alla risonanza magnetica, in cieco, prima e dopo il trattamento; ma è stato anche confrontato il diverso andamento della malattia a 6 e 12 mesi tra i due gruppi: un disegno sostanzialmente equivalente ad uno studio randomizzato in monocieco, usuale in chirurgia. L’ analisi è stata condotta da uno statistico indipendente, anch’ essa in cieco. I risultati incoraggiano decisamente verso studi numericamente più ampi. E’ stata ancora una volta confermata la sicurezza del trattamento. Si è registrato un significativo miglioramento di funzioni motorie ed intellettive (valutate con Multiple Sclerosis Functional Composite). Le ricadute su base annuale sono state 0.12 nel ITG contro 0.66 nel DTG. Nel DTG, sei mesi dopo l’intervento, il tasso di ricadute era al livello del ITG, confermando l’effetto protettivo della PTA. Alla risonanza magnetica il carico di lesioni (di tipo T2) è diminuito del 10% nel ITG mentre nel DTG aumentava del 23% (stabilizzandosi anche in questi ultimi, nei secondi sei mesi, dopo PTA). Un paziente del ITG ha avuto un peggioramento del quadro RM di malattia, per il quale gli autori formulano alcune ipotesi in ordine alle possibili cause.

9 Zivadinov R., Zamboni P. et al. Venous Angioplasty in Patients with Multiple Sclerosis: Results of a Pilot Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011.

Yamout B.10 ha eseguito venografie extracraniche con catetere in 42 soggetti SM, affetti da sindrome clinicamente isolata (CIS), da forme precoci RR e forme tardive RR, riscontrando stenosi nel 9% delle CIS, 33% delle RR precoci e 85% delle RR tardive. L’ autore interpreta il risultato nel senso che le stenosi sono probabilmente un effetto tardivo della malattia e non la causa.

10 Yamout B, Extracranial venous stenosis is an unlikely cause of multiple sclerosis. Mult Scler. 2010 Nov;16(11):1341

Diaconu C. 11 ha esaminato, post-mortem, le vene giugulari, succlavie, brachio-cefaliche e azygos di 7 pazienti SM deceduti e di 6 controlli non SM. Le vene sono state iniettate di silicone, incise longitudinalmente e studiate sia macroscopicamente che con stereomicroscopio. Sono state riscontrate anomalie e variazioni anatomiche sia nei soggetti SM che nei controlli. Le stenosi di parete avevano una frequenza analoga nei due gruppi (4/7 SM contro 3/6 controlli), mentre i difetti valvolari e le anomalie intraluminari con possibili conseguenze emodinamiche erano 7 (in 5 su 7 soggetti) negli SM contro 1 (su 6 soggetti) nei controlli. Si trattava di membrane circonferenziali o longitudinali e di evidenti malformazioni valvolari. Questo piccolo ma elegante studio, che indubbiamente necessita di conferma su più ampia scala, è di grande interesse per più ragioni: documenta un preciso substrato morfologico per la discriminazione sonologica tra i soggetti SM e gli altri; rende ragione del minor potere discriminante della venografia mediante risonanza magnetica (più adatta ad evidenziare le stenosi di parete che non i difetti intraluminari); apre un terreno di ricerca importante per la piena comprensione della CCSVI nella SM. Inoltre, il tipo di anomalie riscontrate mal si conciliano con l’ipotesi che la CCSVI sia una conseguenza della SM, per effetto dell’infiammazione o dei farmaci in uso per curarla.

11 C. Diaconu et al. Anatomical and histological analysis of venous structures associated with chronic cerebro-spinal venous insufficiency. Imminente comunicazione a EctriMs 2011, Amsterdam, Friday, October 21, 2011

STUDI NON CONFERMATIVI

Vi sono stati alcuni studi che sembrano non confermare l’ipotesi di una associazione tra CCSVI ed SM.

Doepp, con uno studio sonologico12 su 50 pazienti MS e 20 controlli, non ha confermato l’associazione tra anomalie venose ed SM. In una puntuale disanima dello studio, Zamboni 13 ha attribuito il motivo del fallimento al mancato rispetto del protocollo tecnico da lui indicato. In particolare ha sottolineato che:

1) gli autori scambiano il parametro per la definizione di stenosi in uso per gli studi angiografici (riduzione del lume > 50%) con quelli utilizzati in ultrasonografia Doppler;

2) la rilevazione frequente di setti intraluminali giugulari non è descritta dagli autori. Quest’ultima è la causa più comune di ostruzione del flusso, e può essere diagnosticata solo con sonde ecografiche ad alta risoluzione in grado di esplorare la giugulare nella fossa sovraclaveare.

Inoltre dai dati pubblicati si rileva una variazione molto maggiore del volume del flusso sanguigno nei soggetti normali rispetto ai pazienti con SM, quando i soggetti passano dalla posizione supina a quella verticale: ciò suggerisce la presenza di CCSVI nei pazienti SM.

12 Doepp F et al. No cerebrocervical venous congestion in patients with multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010 Aug;68(2):173-83.

13 Zamboni P: Regarding “No Cerebrocervical Venous Congestion in Patients with Multiple Sclerosis. Intraluminal Jugular Septation” Ann Neurol. 2010 Nov

Baracchini ritiene di non aver trovato, in un gruppo di 50 casi confrontati con gruppi di controllo, associazione tra alterazioni venose all’esame TCCS- ECD e forme di sclerosi multipla clinicamente probabile (pMS)14, ritenute paradigmatiche di fase iniziale di malattia. Zamboni sottolinea che tali forme evolvono in sclerosi multipla clinicamente definita solo nel 50% dei casi circa, per cui la mancata associazione tra CCSVI e pMS non dimostra la mancata associazione con la SM. Inoltre, nello studio in questione, non sarebbero completamente rispettati i parametri di indagine sonologica 6indicati da Zamboni. In un commento di Zivadinov15, si dimostra come, non ostante il rilievo di CCSVI solo in 8 casi su 50 pMS, la differenza con i controlli (1/110) sia altamente significativa.

Anche Avruscio16 sottolinea come i dati reperibili nella pubblicazione evidenzino una prevalenza della CCSVI notevolmente superiore nei pMS che nei controlli (OR 9.3, 95%CI 1.1-78, p = 0.0180), in contraddizione con le conclusioni negative esplicitate dallo stesso Baracchini. Una ulteriore perplessità deriva dal fatto che su 7 venografie eseguite nei soggetti sonologicamente positivi per CCSVI, solo in un caso si siano riscontrate stenosi venose significative; ciò in contrasto con quanto da vari autori pubblicato per un totale di venografie che ormai supera il migliaio, per le quali la concordanza con la diagnosi sonologica si aggira sempre intorno al 90%.

14 Baracchini C. et al. No Evidence of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency at Multiple Sclerosis Onset Ann Neurol 2011; 69:90–99

15 Zivadinov R. et al. Comment on No Evidence of CCSVI at Multiple Sclerosis Onset Annals of Neurology Giugno 2011 (v. anche la replica di Baracchini nello stesso numero della rivista).

16 Avruscio G. Chronic cerebrospinal venous insufficiency and suscettibility to multiple sclerosis Annal of Neurology Luglio 2011 ((v. anche la replica di Baracchini nello stesso numero della rivista).

Centonze D.17 ha eseguito uno studio sonologico su pazienti SM e su controlli sani. Pur adottando i criteri metodologici indicati da Zamboni, ha tuttavia dichiarato di avere incontrato considerevoli difficoltà nella valutazione del criterio n. 2 (reflusso nelle vene profonde). L’ autore ha riscontrato il 50% (42/84) di CCSVI nei soggetti SM contro il 36% (20/56) nei controlli sani. La differenza non raggiungeva la significatività statistica. Esiste indubbiamente un problema di ampia variabilità nei risultati degli studi diagnostici sonologici, in rapporto al fatto che l’esame TCCS-ECD dei vasi venosi è altamente operatore-dipendente e l’operatore necessita di adeguato training anche quando sia un sonologo già esperto. Inoltre, i criteri di diagnosi sono stati definiti in rapporto ad una precisa procedura con indicazioni tecnologiche, metodologiche ed operative, descritte nelle pubblicazioni di Zamboni e coll., che devono essere scrupolosamente seguite per cogliere i fenomeni connessi alla CCSVI. Differenze di tecnica e metodo possono giustificare le prevalenze molto basse di CCSVI nella SM riscontrate in alcuni studi. Tra gli studi interpretati come non confermativi vi sono anche quelli di autori che hanno utilizzato tecniche diverse dal TCCS-ECD. Ad esempio Wattjes non evidenzia differenze significative tra casi e controlli mediante venografia RM; così Sundstrom mediante MRI con contrasto. Zamboni ritiene che, allo stato attuale delle tecniche, la TCCS- ECD di screening e la successiva conferma con venografia selettiva mediante catetere, siano le indagini più adatte ad evidenziare le anomalie venose che più frequentemente sono in gioco nella CCSVI: non tanto, o non solo, variazioni di calibro, ma soprattutto alterazioni endoluminali quali setti, membrane, valvole anomale. Un recente studio di Zivadinov ha confermato questi giudizi, evidenziando la limitata utilità della RMI nel discriminare i soggetti con o senza CCSVI.

17 Centonze D Proposed chronic cerebrospinal venous insufficiency criteria do not predict multiple sclerosis risk or severity. Ann Neurol. 2011 Jul;70(1):52-9.

UNO SGUARDO PANORAMICO AI RISULTATI

Laupacis A18 ha coordinato, per conto del Canadian Institutes for Health Research, un gruppo di esperti incaricati di redigere un rapporto sullo stato attuale della ricerca in materia di CCSVI nella SM. Il gruppo ha eseguito una meta-analisi dei dati pubblicati sino al luglio 2011. La meta-analisi è un metodo statistico che integra i risultati provenienti da più studi clinici, mirando ad ottenere un unico indice quantitativo di stima che permetta di trarre conclusioni più forti di quelle tratte sulla base di ogni singolo studio. Gli studi pubblicati vengono selezionati ed “arruolati” nella meta-analisi sulla base di precisi e dichiarati criteri che premiano la qualità metodologica, la consistenza numerica e quindi l’attendibilità dei risultati. Su una base di 466 studi ne sono stati arruolati 18, di cui 8 di carattere diagnostico-sonologico.

Sul complesso dei dati degli 8 studi sonologici, si è riscontrata una differenza di prevalenza della CCSVI altamente significativa tra soggetti SM e controlli: Odds ratio (OR) = 13.5 (p=0,002), il ché sta ad indicare una associazione molto forte tra CCSVI ed SM.

La differenza resta significativa (OR = 3.68, p = 0,02) anche ad una analisi più conservativa, eliminando gli studi iniziali di Zamboni ed inserendo uno studio in cui la CCSVI non era stata riscontrata in alcun paziente. Gli autori sostengono che siano comunque necessari ulteriori studi per sancire definitivamente la presenza di una associazione tra CCSVI ed SM, a causa della variabilità dei risultati negli studi arruolati. Chi scrive è del parere che, poichè la variabilità è integrata nel calcolo del livello di significatività statistica, la elevata significatività riscontrata deponga consistentemente per una associazione tra CCSVI ed SM, fermo restando il fatto che sia comunque da perseguire una riduzione della variabilità dei risultati dell’indagine sonologica e che sulla natura della associazione resta aperto il dibattito.

18 Laupacis A. et al. Systematic reviews oof the evidence regarding chronic cerebral spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis First Report foe CIHR Expert Panel – August 19, 2011

Zamboni P., in una comunicazione di imminente presentazione19, riferendosi complessivamente ai dati di 9 studi pubblicati a tutt’ oggi su indagini sonologiche o venografiche, riferisce della presenza di CCSVI nel 71% di 1336 pazienti contro il 7.1% di 505 controlli sani o pazienti non SM. La conseguenza di questi risultati è che gli studi di carattere interventistico non devono necessariamente essere posposti ad ulteriori conferme della associazione tra CCSVI ed SM, anche in considerazione della sostanziale sicurezza della procedura di intervento. LA SICUREZZA DELL’ INTERVENTO Con l’avvio delle attività di intervento mediante PTA sulla CCSVI-SM a livello planetario, diversi autori hanno confermato il profilo di sostanziale sicurezza della procedura già delineata nello studio pilota di Zamboni.

19 Zamboni P. Basic for Endovascular treatment of multiple sclerosis…… VEITH Symposium-Nov 16-20, 2011, New York City

Ludyga20 riporta, su 344 interventi, di cui 192 angioplastiche con palloncino e 152 stenting, occlusione trombotica dello stent in 2 casi (1,2% dei casi di stenting) ed apertura chirurgica della vena femorale (per rimozione del palloncino) in un caso (0,3% dei casi di angioplastica); altri problemi minori (problemi tecnici, sanguinamente nel sito di introduzione del catetere, aritmie cardiache transitorie) per un totale del 4,5%.

20 Ludyga T et al. Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency: is the procedure safe? Phlebology. 2010 Dec;25(6):286-95

Mandato21, su 231 pazienti trattati, ha registrato 3 casi di aritmia cardiaca, di cui 2 hanno richiesto l’ospedalizzazione; in uno dei due casi si verificò trombosi dello stent.

21 Mandato K et al. Safety of outpatient endovascular treatment of the internal jugular and azygos veins for chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis: A retrospective analysis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. March 2011;22(3): S4-S4.

Petrov I. su 461 pazienti (di cui 76 trattati con stent), per un totale di 1012 lesioni trattate, ha rilevato dissezione (3%) o rottura della vena (0,3%), trombosi nello stent (1,6%), ematoma all’ accesso (1%), aritmia cardiaca (1,2%).

Si può affermare che i tassi di complicanze riscontrati in studi oggetto di pubblicazione sono in linea con quelli di procedure interventistiche ritenute sicure, ancor più se non vengono utilizzati stents.

Vi sono state segnalazioni in letteratura di casi singoli o sporadici, al di fuori di studi sistematici e con incompleto inquadramento clinico, che hanno stimolato un certo battage mediatico: il caso sottoposto ad intervento a cuore aperto per migrazione dello stent presso la Stanford University; i cinque casi che si sono rivolti al Dipartimento di Neuroscienze di Calgary a seguito di complicanze dopo PTA eseguita in luoghi imprecisati.

Dette sporadiche segnalazioni non possono in alcun modo modificare le statistiche ed il conseguente giudizio che emerge da studi scientifici sistematici e mirati su grandi gruppi di pazienti.

Quanto detto vale ancor più per quelle segnalazioni “selvagge”, che rimbalzano in rete, in siti di carattere non scientifico, in merito a tre episodi di decesso: segnalazioni lacunose, non corredate da informazioni atte a valutare il nesso causale tra procedura di PTA ed evento mortale. Si tratterebbe di un decesso per emorragia cerebrale a distanza dall’ intervento di stenting (Stanford University); un decesso successivo a trombosi al livello di uno stent, inserito in struttura sanitaria privata in Costa Rica, senza adeguato follow-up clinico; un decesso per emorragia cerebrale dopo angioplastica eseguita in struttura privata in California, senza follow-up clinico. Si tratta pertanto di tre eventi, di cui due sarebbero in rapporto a procedure di stenting, procedure che sono vivamente sconsigliate da Zamboni, almeno sin quando non siano disponibili stents appositamente progettati per uso venoso. Anche volendo assumere la sussistenza di un nesso causale intervento-decesso per queste segnalazioni spurie, al momento attuale, valutando in circa 15.000 gli interventi che sarebbero già stati eseguiti nel mondo, il rischio di decesso per PTA in CCSVI, sarebbe di 2/10.000 complessivamente (considerate anche le procedure di stenting e le condizioni non sempre ottimali in cui gli interventi sono stati eseguiti) e di 1/10.000 in caso di procedura senza stenting: lo stesso ordine di grandezza della tonsillectomia (1/12.000)22 e meglio della cifoplastica (1,3/1.000)23; in linea, cioè, con altre procedure di largo impiego ritenute sicure. In conclusione, al momento attuale si può affermare che la PTA nella CCSVI, se eseguita in ambiente esperto e sicuro, con adeguato follow-up ed esclusione dello stenting, è decisamente sicura, pur tenendo conto che trattasi comunque di procedura invasiva, con uso di mezzo di contrasto e di radiazioni.

22 Cohen D, Dor M. Morbidity and mortality of post-tonsillectomy bleeding: analysis of cases. J Laryngol Otol. 2008 Jan;122(1):88-92. Epub 2007 Mar 12.

23 Taylor RS et al.: Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures: an updated systematic review and metaanalysis. Eur Spine J 2007, 16:1085-1100.

EVENTI SCIENTIFICI RECENTI

Amsterdam, settembre 2010: XXIV Annual Meeting of the European Society for Vascular Surgery. Il prof. Bakshi, neurologo della Harvard University, illustra i suoi studi sulla correlazione tra accumuli di ferro nell’ encefalo e disabilità nella sclerosi multipla.

Goteborg, ottobre 2010: 26th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS).

E’ stata dedicata alla CCSVI una delle sessioni centrali del convegno e sono stati presentati numerosi studi. In estrema sintesi, gli autori che indagano i flussi venosi attenendosi al protocollo tecnico indicato da Zamboni confermano l’elevata correlazione tra alterazioni emodinamiche ed SM, mentre coloro che utilizzano altre metodiche non la rilevano.

Barcelona, ottobre 2010: The 4th World Congress on Controversies in Neurology

Si è svolto un dibattito intitolato “La CCSVI gioca un ruolo nella patogenesi della sclerosi multipla?” Per il SI ha relazionato il Prof. Paolo Zamboni e per il NO il Prof. Stuve di Dallas, moderatore il prof. Miller di Tel Aviv. Dopo un animatissimo dibattito la votazione da parte dell’audience, completamente di estrazione neurologica, ha avuto un esito inatteso. Quasi il 50% ha infatti votato a favore del SI.

Miami Beach, gennaio 2011: International Symposium on Endovascular Therapy (ISET).

Burks, neurologo, in rappresentanza della potente Multiple Sclerosis American Association, auspica il superamento della contrapposizione tra vascolari e neurologi e propone la costituzione di una task force per la CCSVI con rappresentanti delle diverse specialità e dei pazienti. Indica inoltre i campi in cui è necessario approfondire la ricerca ed apre alla effettuazione di interventi sui pazienti con CCSVI-SM purchè nell’ ambito di sperimentazioni cliniche approvate dai comitati etici. G. Benenati, presidente della Società di Radiologia Interventistica americana, concorda ma esprime perplessità sulla necessità sempre e comunque della approvazione dei Comitati Etici, ritenendo sufficiente la presa in carico complessiva del paziente, la standardizzazione dei protocolli e l’attento monitoraggio successivo all’ intervento.

Bologna – 13/15 marzo 2011: Annual meeting dell’ International Society for Neurovascular Diseases

Diversi gruppi di tutto il mondo hanno dimostrato, con l’uso della venografia transcatetere, che la prevalenza della CCSVI nella SM supera il 90% dei casi (USA, Grecia, Polonia, Giordania, ecc.) mentre la prevalenza della CCSVI nei soggetti sani è stata calcolata, in uno studio con angio-TAC, a meno dell’8% dei casi (Wayne State University, Michigan). Il prof. Bastianello ha presentato i dati relativi ad uno studio epidemiologico multicentrico di oltre 700 casi con ecd eseguiti da personale formato che ha dimostrato una prevalenza di CCSVI in pazienti SM dell’86%. Denislic M. (Slovenia), su 65 pazienti valutati mediante l’Expanded Didability Status Scale (EDSS) e sottoposti a venografia, ha riscontrato che i pazienti con punteggio EDSS > 6 avevano più lesioni venose di quelli a punteggio inferiore. Habbard D. (Università di San Diego – California) mediante RM funzionale ha rilevato un significativo miglioramento di attività funzionali di tipo cognitivo in 20 pazienti SM sottosposti ad angioplastica. Mehta M. (Albany Medical Center di NY) su 150 pazienti SM sottoposti a PTA ha rilevato un miglioramento significativo della “fatica cronica”, ed un aumento del 25% del punteggio al QoL (Quality of Live) misurato in cieco da medici fisiatri. Zarebinki (Varsavia) conferma il buon profilo di sicurezza della PTA osservato su 420 pazienti sottoposti a PTA.

Altri importanti studi sono stati presentati sul ruolo del ferro nella CCSVI-SM, su nuove evidenze di insufficienza venosa cerebrale in modelli animali, sulla ipoperfusione cerebrale e sul ruolo della ipossia nella degenerazione assonale.

Di particolare interesse operativo è la presentazione, da parte di Zamboni, di una nuova metodica per lo screening della CCSVI mediante pletismografia cervicale, in via di perfezionamento, che presenterebbe alcuni sostanziali vantaggi rispetto alla TCCS-ECD: tempi di esecuzione più rapidi, basso costo, ridotta variabilità interoperatore nel risultato.

GLI STUDI IN CORSO REGISTRATI DAL N.I.H.

Diversi teams di ricerca, dando ormai per acquisita la dimostrazione di una associazione significativa tra CCSVI ed SM, hanno iniziato la fase della sperimentazione clinica di efficacia della PTA, sulla scia dello studio pilota di Zamboni. I trials interventistici approvati da comitati etici e registrati presso il National Institute of Health U.S.A. sono 5; a questi si aggiungono due studi di carattere diagnostico.

1 – Hubbard Foundation – California

Studio osservazionale prospettico: effetti dell’angioplastica venosa sulla qualità della vita in pazienti com SM. Pazienti arruolati: 1000. Outcome primario: qualità della vita (SF36 QoL).

2 – Community Care Physicians, P.C.- Albany Medical Center – New York

Studio interventistico randomizzato, controllato, in doppio cieco, con “sham-procedure”, sulla sicurezza ed efficacia del trattamento endovascolare della CCSVI nella SM. 130 pazienti. Misure di outcome: qualità della vita (MSQoL-54); EDSS; “Timed 25 foot walk”; tasso annualizzato di ricadute; numero e natura degli effetti avversi.

3 Fondazione Italiana Sclerosi Multipla – Italia

Studio osservazionale multicentrico caso-controllo sulla prevalenza della CCSVI nella SM ed in altre malattie neurologiche. Soggetti arruolati: 2000 (pazienti SM, controlli sani, altre malattie neurologiche). Data stimata di completamento dello studio: febbraio 2012.

Si tratta di uno studio epidemiologico di dimensione campionaria molto ampia, del costo di 900.000 euro, alla cui progettazione aveva inizialmente partecipato anche Zamboni, che poi si è dissociato criticandone profondamente l’impostazione.

http://www.fondazionehilarescere.org/pdf/100921_news/hilarescere-05-LetteraProfZamboni_9-9-2010.PDF

4 – Genetic Disease Investigators – Texas

Studio osservazionale caso-controllo sull’ esame del fondo oculare come predittivo della CCSVI. Soggetti arruolati: 60. Data stimata di completamento dello studio: novembre 2011.

5 –The Albany Vascular Group, Albany, New York

Studio interventistico monocentrico, randomizzato, controllato contro placebo (“sham procedure”) in doppio cieco: utilità della angioplastica venosa nella SM. Soggetti arruolati: 600. Misure di outcome primario: incidenza di effetti avversi maggiori a 30 giorni; numero annuo di ricadute; valutazione MRI/MRA del contenuto in ferro, della saturazione di ossigeno e delle modificazioni delle lesioni. Data stimata di completamento dello studio: ottobre 2011 Risultati preliminari, comunicati recentemente (Vascular Annual Meeting – Chigago – Luglio 2011)25, su 125 pazienti sottoposti ad indagine sonografica e venografica hanno dimostrato stenosi significative nello 80% dei casi e miglioramenti statisticamente significativi, dopo angioplastica, sia nella disabilità (EDSS) che nei test della marcia; miglioramenti anche della fatica cronica, della ipostenia degli arti inferiori, dell’ incontinenza, della coordinazione e delle vertigini. I miglioramenti riguardavano sia le forme RR che le SP, non le PP.

25 http://www.internalmedicinenews.com/news/cardiovascular-disease/single-article/symptom-improvement-observed-after-venoplasty-in-ms-patients/54f45b8130.html

6 – Euromedic Specialist Clinics, Polonia

Studio interventistico open-label sulla influenza del trattamento con angioplastica o stenting sui pazienti MS. Pazienti arruolati: 1000.Misure di outcome primario: Extended Disability Severity Score (EDSS), Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29), Fatigue Severity Scale (FSS). Data stimata di completamento dello studio: dicembre 2010.

7 – Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara – Italia

Studio interventistico di fase III, multicentrico, randomizzato, controllato in doppio cieco (sham procedure), sulla sicurezza ed efficacia dell’angioplastica venosa nella SM clinicamente definita, in aggiunta ai trattamenti farmacologici usuali.

Denominato “Brave Dreams”: BRAin VEnous DRainage Exploited Against Multiple Sclerosis; promosso dalla A Ospedaliero-Universitaria di Ferara con la collaborazione della Regione Emilia e Romagna e della Fondazione Hilarescere. “Principal investigator”: Zamboni P. Lo studio, che coinvolgerà circa 650 pazienti, su 10-12 centri clinici, ha due endpoint primari:

clinico (miglioramento/stabilità/peggioramento in un endpoint funzionale sintetico) a 12 mesi
imaging RM (lesioni attive e volume delle lesioni a 12 mesi).

La durata del follow-up previsto è di 12 mesi. Il Direttore Sanitario dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara ha annunciato, ai primi di ottobre, che l’avvio della sperimentazione è ormai imminente a Ferrara e Bologna. La ricerca è sostenuta dalla Fondazione Hilarescere (200.000 Euro) e da un contributo di 180.000 Euro della Regione Emilia e Romagna. L’ Associazione CCSVI nella Sclerosi Multipla ha recentemente donato 50.000 Euro, iniziale frutto di una campagna per raccolta fondi, lanciata a livello nazionale e sostenuta dal lavoro volontario dei malati e loro familiari.

L’ IMPEGNO DELLE REGIONI ITALIANE

Veneto, Marche, Emilia Romagna, Piemonte, Lazio, Toscana e la Regione Sicilia si sono rese disponibili a finanziare progetti di ricerca.

La regione Emilia Romagna, come già ricordato, ha finanziato uno studio diagnostico e contribuisce finanziariamente alla realizzazione dello studio “Brave Dreams”. La Regione Marche ha deliberato l’avvio di uno studio, col supporto finanziario dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Macerata, da effettuarsi nell’ambito delle strutture del servizio sanitario regionale per la diagnosi ed il trattamento con angioplastica della CCSVI. Il progetto prevede il coinvolgimento di 240 pazienti. La Regione Toscana nel 2010 aveva già finanziato (500.000 euro) uno studio diagnostico multicentrico sulla prevalenza della CCSVI nella SM. Nel maggio 2011 ha assunto una delibera che prende atto delle sperimentazioni interventistiche già approvate dai Comitati Etici (Aziende Ospedaliero-Universitarie di Pisa e di Siena), individua poli di riferimento per l’attività di diagnosi e trattamento della CCSVI e promuove un coordinamento regionale per le attività di ricerca in materia. Lo studio di Siena è in corso di svolgimento; quello di Pisa inizierà a breve l’arruolamento dei pazienti. In Regione Campania sono stati approvati dai Comitati Etici e dalle rispettive Aziende Sanitarie diversi studi interventistici (Napoli, Pozzuoli). In Italia, altre sperimentazioni locali in ambito SSN sono in fase di richiesta di approvazione verso gli organi competenti.

PROBLEMATICHE SCIENTIFICHE APERTE

Mentre può ragionevolmente darsi per acquisita una significativa associazione tra CCSVI ed SM, rimangono ancora aperti problemi di notevole portata, in ordine: alle modalità di diagnosi di CCSVI ed all’ ampia variabilità dei riscontri sonologici tra asservatori; al grado di specificità ed alla forza della associazione con la SM; al suo significato in rapporto ai diversi tipi di SM; al fatto se la CCSVI debba considerarsi concausa , fattore di rischio o fattore prognostico sfavorevole. Infine, e soprattutto, sono necessarie conferme in ordine agli effetti del trattamento sulla evoluzione della SM, atteso il carattere preliminare dello studio sui 65 pazienti di Zamboni del 2009, la ristretta base numerica dello studio pilota di Zamboni-Zivadinov su 16 soggetti del 2011, la carenza di confronto in cieco tra trattati e non trattati in diversi altri studi che suggerirebbero la possibilità di miglioramenti sintomatici o rallentamenti del decorso. La terapia della CCSVI è solo agli inizi e, come è avvenuto in altri casi, le tecniche di intervento dovranno essere progressivamente perfezionate “in corso d’ opera”.

Mentre si è in attesa dell’avvento si stents adatti al letto venoso, si delinea la possibilità che, per alcuni tipi di anomalie venose a livello delle giugulari interne possa prendersi in considerazione l’intervento a cielo aperto in alternativa all’ angioplastica mediante catetere; vi è inoltre da capire quale sia il modo migliore di affrontare i difetti valvolari.

LA POSIZIONE DELLE ISTITUZIONI E DELLE ASSOCIAZIONI

In Italia si registrano le seguenti posizioni:

Ministero della Salute : il ministro Fazio ha emanato una prima circolare (ottobre 2010) indirizzata alle Regioni in cui si precisano le condizioni alle quali si può procedere alla effettuazione della terapia interventistica sulla CCSVI-SM ed una seconda circolare (4 marzo 2011) in cui, in conformità all’allegato parere del Consiglio Superiore di Sanità, si raccomanda il trattamento della CCSVI solo all’interno di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate, approvate dai Comitati Etici.

Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM): ritiene che l’intervento di PTA possa essere eseguito nei pazienti con SM e CCSVI che lo richiedano, previa informativa sullo stato incompleto delle conoscenze scientifiche, in strutture accreditate per l’interventistica vascolare, sulla base di precisi protocolli tecnici facendo confluire i dati in un Registro Nazionale a fini di studio. Non indica la necessità di autorizzazione da parte dei Comitati Etici. La SIRM ha emanato anche delle “Linee Guida” per la flebografia-angioplastica in CCSVI.

Gruppo di studio Flebologia della Società Italiana di Cardiologia (SIC): posizioni analoghe a quelle della SIRM, con promozione di un Osservatorio Epidemiologico Nazionale sulla CCSVI. Non indica la necessità di autorizzazione da parte dei Comitati Etici.

Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV): con lettera aperta ha preso le distanze dalle conclusioni della seconda circolare ministeriale ritenendo opportuno consentire, sotto la responsabilità del medico, di erogare le prestazioni per diagnosticare e correggere le anomalie venose anche nei pazienti con SM per evitare che i malati si rivolgano per le stesse prestazioni a strutture private non qualificate.

La Società Italiana di Neurologia (SIN) ritiene che prima di effettuare studi clinici interventistici debba essere più ampiamente provata l’ associazione tra CCSVI ed SM. A questo scopo sostiene il corposo studio policentrico sulla prevalenza della CCSVI nella SM promosso dalla AISM-FISM.

Ha inoltre diffidato i propri aderenti dal partecipare a studi interventistici. Questa rigida posizione cozza con il fatto che vari studi interventistici sono ormai iniziati in autorevoli sedi universitarie (Buffalo, Albany, Ferrara, Pisa, Siena) con l’autorizzazione dei relativi Comitati Etici.

L’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM) ritiene possibile l’ effettuazione della PTA solo nell’ ambito di studi clinici controllati.

L’Associazione CCSVI-SM ritiene che siano si necessari ulteriori studi di carattere interventistico per approfondire le varie implicazioni e problematiche relative alla efficacia e sicurezza del trattamento, ma sottolinea che:

– la PTA è una pratica in atto da decenni anche per affezioni del sistema venoso profondo;

– notoriamente i rischi associati all’ intervento sono bassi;

– gli studi preliminari disponibili, ancorché non definitivi secondo i criteri adottati dalla comunità scientifica internazionale, depongono per una positiva incidenza dell’ intervento sulla qualità della vita dei malati e forse anche sulla progressione della malattia;

– l’ipotesi che la CCSVI sia un importante fattore di rischio per la SM, anche se non esclusivo, ha solide basi in studi autoptici, istopatologici, sperimentali su animali, emodinamici ed osservazionali accumulati dal 1836 ad oggi;

– i tempi per il completamento degli studi clinici di fase III sono molto lunghi mentre ci sono pazienti che da un anno all’altro vedono drammaticamente e definitivamente peggiorare il loro stato; è molto importante sostenere e velocizzare gli studi in corso, ma questi non possono essere l’ unica via per i malati di SM;

– un’importante consesso internazionale (International Union of Phlebology, Montecarlo 2009) ha dato indicazione all’intervento di angioplastica in caso di insufficienza venosa cronica cerebrale. Le associazioni professionali degli specialisti del ramo (stiamo parlando di patologia vascolare) hanno tradotto in indicazioni pratiche quell’orientamento;

– la copresenza di una insufficienza venosa e di una patologia cronica di qualunque tipo interessante l’organo che ne è affetto, è la base di una più che fondata indicazione all’intervento;

– le prove cosiddette “aneddotiche” che provengono dalle ormai migliaia di pazienti sottoposti ad intervento in tutto il mondo, pur evidenziando alcune problematiche previste (es. frequenza di restenosi) e non previste (sporadici casi si peggioramento), sembrano confermare che in numerosi casi, soprattutto RR o SP recenti, si hanno evidenti miglioramenti;

– studi scientifici, ancorchè di carattere preliminare, confermano gli effetti positivi sulla qualità della vita e sulla progressione della malattia;

– nella storia anche recente della ricerca scientifica ci sono vari esempi di procedure interventistiche a basso rischio in cui si è passati alla esecuzione di interventi su larga scala sulla base di studi di I e II fase, producendo studi di ampia portata di fase III (generalmente senza doppio cieco e “sham surgery”, eticamente discutibile in caso di invasività) parallelamente all’ utilizzo routinario della procedura: es. le PTA arteriose in caso di rischio di ictus, o le vertebroplastiche e cifoplastiche. Vi è una sorta di “accanimento accademico” nel pretendere, per la PTA delle giugulari e della azygos, lo stesso iter previsto per l’ introduzione di nuovi farmaci.

Ciò insinua nei malati lo sgradevole dubbio che la negazione di ogni possibilità di intervento, giustificata da un atteggiamento apparentemente iperprotettivo nei confronti dei pazienti, sia in realtà un riflesso di difesa di interessi economici ( enormi sono gli interessi delle case farmaceutiche in materia di SM) e corporativi. In conclusione, considerato il fattore tempo (“Time is Brain”, si ripetono spesso i malati di SM), ogni malato ha diritto di fare, con i suoi medici di fiducia, un bilancio critico personale che confronti le probabilità dei rischi e dei benefici dell’intervento con le probabilità dei rischi e dei benefici del mancato intervento.

Al di fuori di questo bilancio critico non c’è Scienza Medica, quanto piuttosto una forma sofisticata di “medicina difensiva”, che tiene più alla sicurezza delle istituzioni sanitarie che a quella dei pazienti. Quei malati che decidono di non poter attendere oltre, hanno il diritto di eseguire l’ intervento in un contesto sicuro.

L’ ATTUALE SITUAZIONE ASSISTENZIALE IN ITALIA

Attualmente, in Italia, vi sono diversi centri sanitari privati e pubblici, che offrono attività di diagnosi con ECD. Non sempre l’apparecchio utilizzato risponde ai requisiti tecnici richiesti; talora si tratta di operatori esperti sonologi, ma che non hanno avuto il necessario training specifico per la diagnosi di CCSVI (la variabilità inter-operatore si riduce notevolmente solo con un adeguato addestramento). La domanda di esame diagnostico è nettamente esorbitante rispetto all’offerta: quando un nuovo centro inizia l’ attività, in poche settimane satura le liste di attesa per uno o due anni. Molto pochi sono invece i centri pubblici che offrono l’intervento. La circolare ministeriale del 4 marzo 2011 ha prodotto l’ arresto delle attività nella maggioranza dei centri, che si stavano moltiplicando rapidamente, particolarmente a seguito delle iniziative della SIRM e della SIC , Società che hanno emanato indirizzi per la PTA e promosso una banca dati nazionale sui casi trattati. Il fine ultimo dichiarato del parere del Consiglio Superiore di Sanità (allegato alla circolare ministeriale) è la protezione dei malati. Ebbene, l’ effetto concreto della circolare è quello di un ritorno ai centri privati e di una ripresa dei “viaggi della salute” verso strutture estere la cui qualificazione è quanto meno mal valutabile ed ove l’intervento spesso si effettua senza assicurare la necessaria valutazione neurologica e polispecialistica né l’ adeguato follow-up clinico del paziente, che viene pertanto esposto a rischi altrimenti evitabili.

LE ISTANZE DEI MALATI

Alla luce di quanto sin qui esposto, appariranno chiare le istanze avanzate con forza dai malati:

– adeguato finanziamento pubblico per una ricerca qualificata e non condizionata da interessi economici, in tema di SM in generale e di CCSVI nella SM in particolare;

– rapida eliminazione degli ostacoli, burocratici ed economici, che intralciano la piena realizzazione dell’ unico studio interventistico di fase III italiano (“Brave Dreams”);

– per i malati che ritengono di non poter attendere gli anni necessari alla conclusione degli studi di fase III, possibilità di effettuare, sin da ora, il trattamento della CCSVI-SM nell’ ambito del Sistema Sanitario Nazionale, in strutture dedicate che prendano in carico complessivamente il paziente, assicurando gli accertamenti polispecialistici pre e post intervento, la valutazione neurologica, l’intervento in mano esperta, l’adeguato follow-up clinico-funzionale, la fruibilità dei dati a fini epidemiologici-osservazionali.

A questo link potrete accedere ai diversi articoli pubblicati su Pubmed che si interessando di CCSVI e SM:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ccsvi+multiple+sclerosis